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Umfang der Beweiserleichterung bei Dokumentationsmängeln

Bei lückenhafter Behandlungsdokumentation darf eine vom Patienten vorgetragene Tatsache nicht unabhängig von der hinreichenden Wahrscheinlichkeit angenommen werden.

 

Ärzte müssen ihre Befunde zwar ausreichend dokumentieren und Röntgenbilder oder andere Befundträger lange aufbewahren. Ein Verstoß gegen diese Pflicht führt aber nicht automatisch zu Schadenersatzansprüchen des Patienten, wie jetzt der Bundesgerichtshof mit Urteil vom 22.10.2019 (VI ZR 71/17) entschied. Danach dürfen Gerichte nur dann ein nicht beachtetes aber „reaktionspflichtiges Befundergebnis“ unterstellen, „wenn ein solches Ergebnis hinreichend wahrscheinlich ist“. Zudem rechtfertigten Dokumentationslücken nicht die Annahme, dass die Dokumentation auch an anderen Stellen lückenhaft oder gar fehlerhaft ist.

 

Sachverhalt:

 

Der damals 41-jährige Kläger war 2010 Opfer eines tätlichen Angriffs geworden, bei dem auch sein rechter Fuß verletzt wurde. Am nächsten Tag stellte er sich in der chirurgischen Praxis des Beklagten vor und berichtete über Schmerzen und eine Schwellung im Bereich des rechten Fußes. Nach ersten Röntgenbildern bestätigte eine Computertomographie den Verdacht einer nicht dislozierten schalenförmigen Absprengung am Processus anterior calcanei. Zur Ruhigstellung und Entlastung des Fußes erhielt der Kläger zunächst einen sog. OPED-Stiefel und wegen Druckbeschwerden eine Woche später einen Gipsverband, der vom Fuß bis zum Knöchel reichte, die Zehen aber frei ließ. Streitig war, ob der Gipsverband aufgeschnitten („gespalten“) war. Nachdem sich auf Kontrollröntgenbildern ein guter Heilungsverlauf zeigte, wurde der Gips nach knapp vier Wochen abgenommen. Heute leidet der Kläger unter einem komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS). Hierfür macht er den Gips verantwortlich. Trotz verschiedener Schwellungen sei dieser nicht aufgeschnitten („gespalten“) gewesen und habe daher nicht den Regeln der ärztlichen Kunst entsprochen. Dem widersprach der beklagte Unfallchirurg. Seiner Dokumentation war allerdings nicht zu entnehmen, dass er den Kläger nach Anlegen des Gipses für den nächsten Tag zu einer Kontrolle geladen und dann den Gips aufgeschnitten hatte. Auch hatte er nicht dokumentiert, ob nach Abnahme des Stiefels der Fuß noch geschwollen war. Nach Einschätzung des Gerichtssachverständigen hätte ihm dann ein aufgeschnittener Gips (Spaltgips) angelegt werden müssen.

 

Das LG Konstanz hatte die Klage abgewiesen. Das OLG Karlsruhe hob das landgerichtliche Urteil auf. Aufgrund unvollständiger Dokumentation des Beklagten unterstellte das OLG den vom Beklagten bestritten Vortrag des klagenden Patienten als wahr und verurteilte den Beklagten durch Teilurteil zur Zahlung von Schadensersatz in Höhe von 4.589,03 €. Außerdem stellte es durch ein Grundurteil die Ersatzpflicht des Beklagten für weitere materielle und immaterielle Schäden des Klägers fest. Der BGH hob diese Entscheidung nun auf.

 

Entscheidung:

 

Das Berufungsgericht hat die Reichweite der Beweiserleichterung bei Dokumentationsmängeln verkannt. Nach gefestigter Rechtsprechung des BGH begründet das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen Maßnahme die Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist. Der Behandlungsseite obliegt es dann, die Vermutung zu widerlegen. Weiter reicht die Beweiserleichterung aber nicht. Sie führt grundsätzlich weder unmittelbar zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich der Kausalität noch rechtfertigt sie den Schluss auf ein für den Patienten positives Befundergebnis im behaupteten Sinne. Eine solche Annahme ist vielmehr nur dann gerechtfertigt, wenn der entsprechende Befund „hinreichend wahrscheinlich ist“, heißt es in dem BGH-Urteil.

 

Gemessen daran bliebt der Kläger im vorliegenden Fall in der Beweispflicht für den Ursachenzusammenhang zwischen dem mutmaßlichen Arztfehler und den späteren Beschwerden. Dies soll im konkreten Fall nun das Oberlandesgericht Karlsruhe noch prüfen.

 

Fazit:

 

Ob auf Papier oder digital: Befund- und Behandlungsdokumente können auch mal unvollständig sein.

 

Praxishinweis:

 

Würde man der abweichenden Auffassung folgen, müsste der Arzt haften, obwohl sein Verhalten möglicherweise für den eingetretenen Schaden nicht einmal wahrscheinlich wäre. Der Patient wäre dadurch bessergestellt, als er stünde, wenn der Befund ordnungsgemäß erhoben worden wäre.


Tülin Mehmet-Oglou, LL.M.